กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง

ที่ 26/2562
วันที่ 3 ตุลาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทองปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง จำนวน 52,200.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,200.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 51,982.02 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบสองบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ศักดิ์นรินทร์ ศรีฉ่ำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ ปริยานภาพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชรผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะยิ มามะเรรองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,200.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ศักดิ์นรินทร์ ศรีฉ่ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง รักษาราชการแทน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ศักดิ์นรินร์ ศรีฉ่ำเลขานุการกองทุน สปสช. อบต. บางขุนทอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ส่งใช้เงินยืมค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพครั้งที่ 5/2562 วันที่ 7 ตุลาคม 2562
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน