กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ

ที่ 003
วันที่ 31 มกราคม 2019

เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการต้นปรงผาสุก ขจัดโรคความดันโลหิตสูง ประจำปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 จำนวน 22,190.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,190.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พันจ่าเอกนพวุธ บุญบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 824,344.21 บาท (แปดแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบสี่บาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล สรรพจักรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปุณิกา หมื่นอักษรนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอุบล ด้วงสุขปลัด อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนง จันแดงนายก อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,190.00 บาท (สองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาวังวิเศษ บัญชีเลขที่ 015572825701
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนง จันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกาวเดือน ชัยวิเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุณยาพร ทองหุ้ยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน