กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 021/2562
วันที่ 5 สิงหาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามกลุ่มเสี่ยง ตำบลฉาง ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. ตำบลฉาง จำนวน 80,030.00 บาท (แปดหมื่นสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. ตำบลฉาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,030.00 บาท (แปดหมื่นสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) "เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนา สาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้าน" จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้ยง
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,015,252.75 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบสองบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ชายะพันธุ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12627914
ลงวันที่ 5 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 80,030.00 บาท (แปดหมื่นสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ "เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนา สาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้าน"
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้่ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ชายะพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฉาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน