กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 010/2562
วันที่ 30 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดขยะ ลดโรคด้วยมือเรา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. หมู่ที่ 3 บ้านเกาะงา จำนวน 42,400.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. หมู่ที่ 3 บ้านเกาะงา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,400.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม. หมู่ที่ 3 บ้านเกาะงา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้ยง
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,095,407.75 บาท (หนึ่งล้านเก้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ชายะพันธุ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 42,400.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม. หมู่ที่ 3 บ้านเกาะงา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมจิต จันทรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ชายะพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฉาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อเบิกจ่ายเงินตามโครงการลดขยะ ลดโรค ด้วยมือเรา
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน