กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 26
วันที่ 19 กันยายน 2019

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลบาละ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 84,340.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,813.08 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบสามบาทแปดสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ไอ.ที.เซ็นเตอร์ โดย นายนรเชษฐ เชิดสกุลวงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุง
)
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 669,770.43 บาท (หกแสนหกหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,813.08 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภรองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,813.08 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภรองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,813.08 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874778
ลงวันที่ 19 กันยายน 2019
จำนวนเงิน 19,813.08 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบสามบาทแปดสตางค์)
จ่ายให้ ไอ.ที.เซ็นเตอร์ โดย นายนรเชษฐ เชิดสกุลวงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,813.08 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,813.08 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภรองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จัดซื้อครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์โน๊ตบุ๊ก จำนวน 1 รายการ เป็นเงินทั้งสิ้น 20,000.- บาท หัก ภาษีหัก ณ ที่จ่าย เป็นเงิน 186.92 บาท เงินจ่ายสุทธิ 19,813.08 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน