กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะทิ้งพระ

ที่ 1/2562
วันที่ 25 มกราคม 2562

เรียน นายก อบต.จะทิ้งพระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะทิ้งพระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ อบต.จะทิ้งพระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุน อบต.จะทิ้งพระ จำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุน อบต.จะทิ้งพระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กรรมการและคณะทำงานกองทุน จำนวน 20 คน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนรี แซ่อุ่ย
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 828,399.74 บาท (แปดแสนสองหมื่นแปดพันสามร้อยเก้าสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรัทยา พงศ์กระพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะทิ้งพระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรุชา โชติอุทัยปลัด อบต.จะทิ้งพระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร ภู่เพชรนายก อบต.จะทิ้งพระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กรรมการและคณะทำงานกองทุน จำนวน 20 คน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร ภู่เพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.จะทิ้งพระ

ลงชื่อ
 
(
นางวรัทยาพงศ์กระพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน