กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา

ที่ 10/2560
วันที่ 21 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาทันตสุขภาพในเด็ก 0 - 3 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะลา จำนวน 16,480.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,480.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ทิพย์สังคนาคินทร์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 112,175.92 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ทองดีนอกปลัดองค์กาารบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ทิพย์สังคนาคินทร์หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ ทองดีนอกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมุทร มอหาหมัดนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,480.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมุทรมอหาหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ทิพย์ สังคนาคินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ทิพย์ สังคนาคินทร์หัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน