กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ

ที่ 5/2560
วันที่ 1 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการปลอดบุหรี่ในชุมชน ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนตำบลบ้านน้ำบ่อ จำนวน 68,250.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนตำบลบ้านน้ำบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,250.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนในตำบลบ้านน้ำบ่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสีตีมาสีเต๊าะ อับดุลเลาะ
)
เจ้าพนักงานธุรการ อบต.บ้านน้ำบ่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 232,934.41 บาท (สองแสนสามหมื่นสองพันเก้าร้อยสามสิบสี่บาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาซีซะ กาเรงหัวหน้าสำนักปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอยาลี เจะเงาะปลัด อบต. บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตอเฮเจะเลาะนายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,250.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนในตำบลบ้านน้ำบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ปาลัส บัญชีเลขที่ 017112531918
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายตอเฮ เจะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายตอเฮ เจะเลาะนายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน