กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ

ที่ 05/2562
วันที่ 23 เมษายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ในวัยเรียนตำบลลุโบะบายะ ปี2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ลุโบะบายะ จำนวน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ลุโบะบายะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนูรีหย๊ะ อาเเว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ มือเส๊าะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 385,391.23 บาท (สามแสนแปดหมื่นห้าพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิแม สาคอผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ มือเส๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนูรีหย๊ะ อาเเว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ลงชื่อ
 
(
นายนิแม สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน