กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่

ที่ 40/62
วันที่ 29 มกราคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก และชิคุนกุนยา ในชุมชนหน้าค่าย (ซอยโสภณฯ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสัจจะซอยโสภณ จำนวน 26,060.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสัจจะซอยโสภณ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,060.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มสัจจะซอยโสภณฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา ช่วยนุกูล
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 37,470,394.58 บาท (สามสิบเจ็ดล้านสี่แสนเจ็ดหมื่นสามร้อยเก้าสิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ตันเวชกุลนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,060.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มสัจจะซอยโสภณฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน