กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 08
วันที่ 5 เมษายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริการจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน หลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่องประจำปีพ.ศ.2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน จำนวน 53,662.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาบูบาซา หะสีแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมง
)
รองปลัดอบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 362,497.17 บาท (สามแสนหกหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดอบต.อาซ่อง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินตรา ล่ากูดเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดอบต.อาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มันแวมะชัยนายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอาบูบาซา หะสีแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มัน แวมะชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.อาซ่อง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินตรา ล่ากูดเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน