กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ

ที่ 03/2562
วันที่ 21 มีนาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบำบัดชีวิตพิชิตโรคด้วยมณีเวช ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปากคลอง จำนวน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปากคลอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเจริญ คำนวล และ นางสาวปภิลณัช นิลมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไตรรงค์ ชูเงิน
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 407,597.85 บาท (สี่แสนเจ็ดพันห้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไตรรงค์ ชูเงินนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุฒิ เอียดดำกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุฒิ เอียดดำปลัดเทศบาลตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรนชัย ตั้งพูนผลวิวัฒน์นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18059862
ลงวันที่ 21 มีนาคม 2562
จำนวนเงิน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเจริญ คำนวล และ นางสาวปภิลณัช นิลมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรนชัย ตั้งพูนผลวิวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายไตรรงค์ ชูเงิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา ถาวโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน