กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่เทศบาลตำบลปากแตระ ปี 2560

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ

ที่ 23/2560
วันที่ 23 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่เทศบาลตำบลปากแตระ ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลปากแตระ จำนวน 64,000.00 บาท (หกหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลปากแตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านพรชัยเซ็นเตอร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาค
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 335,155.00 บาท (สามแสนสามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาคเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ ศรีเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร ชัยแก้วปลัดเทศบาลตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิรินายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านพรชัยเซ็นเตอร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 015342734276
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาคเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน