โครงการคืนเงินค่าบริการทางการแพทย์(กรณีหนี้ที่เกิดจากเงินที่ทางเทศบาลได้รับโอนมากกว่าข้อตกลง)
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคืนเงินค่าบริการทางการแพทย์(กรณีหนี้ที่เกิดจากเงินที่ทางเทศบาลได้รับโอนมากกว่าข้อตกลง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 34,192.50 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทห้าสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,192.50 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทห้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 672,148.40 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,192.50 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,192.50 บาท
จำนวนเงิน 34,192.50 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,192.50 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทห้าสิบสตางค์)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ