กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน

ที่ 5/2562
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการป้องกันการจมน้ำในเด็กเล็ก ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านโคกโดน จำนวน 16,518.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านโคกโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,518.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุไรรัตน์ สายจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรานันท์ คงเรือง
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 66,256.00 บาท (หกหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางอรณพัช พูลเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,518.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรณพัช พูลเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,518.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์นรินทร์ วงค์มุสิกปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,518.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรสิงห์ ทิพย์มากนายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,518.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุไรรัตน์ สายจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไกรสิงห์ ทิพย์มาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรานันท์ คงเรือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,518.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,518.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางระพีพร ชูหนูนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน