กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์

ที่ 24/2560
วันที่ 23 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กอายุ 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนบ้านคลองเปล 2 จำนวน 27,820.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนบ้านคลองเปล 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,692.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนคลองเปล 2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาไชยงาม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 11,497,109.61 บาท (สิบเอ็ดล้านสี่แสนเก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาไชยงามผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,692.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนาชูสินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,692.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัยธีรชิตกุลปลัดเทศบาลเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,692.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์อรัญดรนายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16559737
ลงวันที่ 23 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 16,692.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนคลองเปล 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดใหญ่ บัญชีเลขที่ 010348012474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์อรัญดร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนาชูสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,692.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,692.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนายั่งยืนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน