กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า

ที่ กท1/2562
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า จำนวน 37,752.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 508,337.81 บาท (ห้าแสนแปดพันสามร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงภพ วารินสะอาดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ฤทธิ์ ทุ่งปรือนายก อบต.ทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ฤทธิ์ ทุ่งปรือ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน