กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์

ที่ 25/2560
วันที่ 23 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คลองหวะ 1 ร่วมใจ ห่างไกล ไข้เลือดออก ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนบ้านคลองหวะ 1 จำนวน 49,265.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนบ้านคลองหวะ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,559.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนคลองหวะ 1 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาไชยงาม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 11,467,550.61 บาท (สิบเอ็ดล้านสี่แสนหกหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาไชยงามผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,559.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนาชูสินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัยธีรชิตกุลปลัดเทศบาลเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์อรัญดรนายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16559738
ลงวันที่ 23 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 29,559.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนคลองหวะ 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดใหญ่ บัญชีเลขที่ 010348012474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์อรัญดร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนาชูสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,559.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,559.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนายั่งยืนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน