กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย

ที่ 15/2562
วันที่ 14 มีนาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมทูบีนัมเบอร์วันโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกชะงาย จำนวน 5,300.00 บาท (ห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมทูบีนัมเบอร์วันโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกชะงาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,300.00 บาท (ห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมทูบีนัมเบอร์วัน ม.2 ต.โคกชะงาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะวรรณ เกษรสวัสดิ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 459,985.05 บาท (สี่แสนห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยแปดสิบห้าบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา พันเศษหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางลัญฉนา คงสุวรรณปลัดเทศบาลตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชรนายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22371490
ลงวันที่ 14 มีนาคม 2562
จำนวนเงิน 5,300.00 บาท (ห้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมทูบีนัมเบอร์วัน ม.2 ต.โคกชะงาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา พัทลุง บัญชีเลขที่ 010452597062
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิธรรม ทองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน