กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง

ที่ 62-L3002-02-02
วันที่ 11 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันนักสูบหน้าใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านม่วงเงิน จำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านม่วงเงิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลเร๊าะมัน หะยีมะสะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัจมี สาเมาะ
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 498,926.22 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นแปดพันเก้าร้อยยี่สิบหกบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑามาศ ทองแก้วนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิริรักษาการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดีปลัด อบต.ตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็งนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลเร๊าะมัน หะยีมะสะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รักษาการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิริรักษาการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : นายอับดุลเร๊าะมัน หะยีมะสะ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน