การส่งเสริมการดูแลตนเองในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม
เรียน นายก เทศบาลตำบลสำนักขาม
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การส่งเสริมการดูแลตนเองในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลศรีประชาเขต จำนวน 7,850.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลศรีประชาเขต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,850.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยศรีประชาเขต จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,343,853.59 บาท (สองล้านสามแสนสี่หมื่นสามพันแปดร้อยห้าสิบสามบาทห้าสิบเก้าสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,850.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,850.00 บาท
จำนวนเงิน 7,850.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,850.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ