กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง

ที่ 01
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพการออกกำลังกายเต้นแอโรบิค ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. จำนวน 3,900.00 บาท (สามพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,900.00 บาท (สามพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุจินต์ มณีเนียม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดี
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 511,726.22 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบหกบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดีรักษาการแทนนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดีรักษาการแทน หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตรัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดีปลัด อบต.ตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็งนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,900.00 บาท (สามพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุจินต์ มณีเนียม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. บัณฑิต รักการดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ตรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน