กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 2/2560
วันที่ 24 มีนาคม 2560

เรียน นายก อบต.ทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพการออกกำลังกายเต้นแอโรบิค ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแอโรบิคบ้านพร้าว จำนวน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแอโรบิคบ้านพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธานกลุ่มแอโรบิคบ้านพร้าว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 851,967.61 บาท (แปดแสนห้าหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพีรวิชญ์ ผ่องมะหึงษ์ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. อมร พุฒคงปลัดอบต.ทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิสุวรรณเจริญนายก อบต.ทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ประธานกลุ่มแอโรบิคบ้านพร้าว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิ สุวรรณเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นายพีรวิชญ์ ผ่องมะหึงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิ สุวรรณเจิญนายกอบต.ทำนบ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน