กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี

ที่ 12/2562
วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านกูโบร์ สดใส ห่างไกลบุหรี่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านกุโบร์ จำนวน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านกุโบร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.บ้านกูโบร์ (นางสาวรอฮานี วาลี) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ สุวรรณศรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,053,347.38 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี สือแม็งผช.จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา สัสดีวงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปอซี มะมิงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านกูโบร์ (นางสาวรอฮานี วาลี)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสสร สวัสดิมงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.สุวารี/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี สือแม็งผช.จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน