กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ

ที่ 7/2562
วันที่ 4 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการรับวัคซีนเพื่อลูกรักแก่ผู้ปกครองในชุมชนตาเซะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ จำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะ
)
ปลัด อบต.ตาเซะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 298,973.11 บาท (สองแสนเก้าหมื่นแปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมเหม็ด หะมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836127
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมเหม็ด หะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอบกุล ราชแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลลา บาสอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน