กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 13/2562
วันที่ 4 มีนาคม 2562

เรียน นายก อบต.ทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สตรียุค ๔.๐ ห่างไกล มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ทำนบ จำนวน 39,000.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ทำนบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,000.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุนันทา แสงอรุณ(พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 618,842.19 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยสี่สิบสองบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. อมร พุฒคงปลัดอบต.ทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิสุวรรณเจริญนายก อบต.ทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,000.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุนันทา แสงอรุณ(พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิ สุวรรณเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นายพีรวิชญ์ ผ่องมะหึงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสังสิทธิ สุวรรณเจิญนายกอบต.ทำนบ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน