กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ

ที่ 015/2562
วันที่ 23 กันยายน 2562

เรียน นายก อบต.ปากล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ/กิจกรรมประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากล่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปากล่อ จำนวน 47,100.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปากล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรัชพล พูลสมบัติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติ
)
รองปลัด อบต.ปากล่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 16,341.78 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยสี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอมรรัตน์ขวัญเพ็ชรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดอบต.ปฏิบัติหน้าที่นายกอบต.ปากล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติรองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ปากล่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายรัชพล พูลสมบัติ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ปากล่อ

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์อาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน