กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน

ที่ 14/62
วันที่ 26 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ่อน้ำร้อน ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 85,000.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกมลรัตน์ เศษสิน ตำแหน่งคณะกรรมการและเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ่อน้ำร้อน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสิน
)
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,702,636.97 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนสองพันหกร้อยสามสิบหกบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรนาถ หนูปองนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชณรี เกิดผลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชัย หลีเสงี่ยมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกมลรัตน์ เศษสิน ตำแหน่งคณะกรรมการและเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ่อน้ำร้อน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407591
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรณรี เกิดผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรณรี เกิดผลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.เป็นค่าประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา และอนุกรรมการกองทุน ครั้งที่ 5/2562 ลงวันที่ 26 กันยายน 2562
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน