กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง

ที่ 042
วันที่ 18 มีนาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสูงวัยอนามัยดี ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.บางเหรียง จำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.บางเหรียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมจิตร โลธร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ขุนเอียด
)
นักวิชาการสุขาภิบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 727,432.75 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอุบล สุวรรณชาตรีนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภิญญา ทองอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิทปลัดเทศบาลตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียง จันทฤทธิ์นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสมจิตร โลธร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธฉิมสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภิญญา ทองอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสนธญาศรีพลับนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน