กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี

ที่ 003/2560
วันที่ 19 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบุดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ไขปัญหาภาวะโภชนาการและพัฒนาการในเด็ก 0-6 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บุดี จำนวน 78,200.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 78,200.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสมคิด สุวรรณสังข์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอมะตีมัน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,113,195.03 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนซารีปะฮ์วรรณอาลีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 78,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพรแก้วประดิษฐ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบุดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 78,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์อรุณรัตน์ปลัดเทศบาลตำบลบุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 78,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะเจ๊ะตูนายก เทศมนตรีตำบลบุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 78,200.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสมคิด สุวรรณสังข์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร ยะลา บัญชีเลขที่ 0612836428
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะเจ๊ะตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบุดี

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอมะตีมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 78,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 78,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอมะตีมันผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน