กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์

ที่ 211
วันที่ 23 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.วัดจันทร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรักห่วงใยสุขภาพหญิงมีครรภ์และเด็กแรกเกิด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ส.อบต.วัดจันทร์ ร่วมกับ รพสต.วัดจันทร์ จำนวน 11,775.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ส.อบต.วัดจันทร์ ร่วมกับ รพสต.วัดจันทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,925.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายถาวร ศรีนวล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายถาวร ศรีนวล
)
ส.อบต.วัดจันทร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 434,716.36 บาท (สี่แสนสามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสิบหกบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตรขวัญเกื้อนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพูลศิริพ้นภัยนักวิเคราะห์ฯ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วัดจันทร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลาดอรุโณประโยชน์ปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศสักพันธ์นายก อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,925.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายถาวร ศรีนวล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาสทิงพระบัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศสักพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วัดจันทร์

ลงชื่อ
 
(
นายพูลศิริพ้นภัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์ฯ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพูลศิริพ้นภัยนักวิเคราะห์ฯ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน