กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 002/2560
วันที่ 30 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชุมคณะกรรมการกองทุน/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/คณะทำงาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุน จำนวน 42,700.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,575.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวชัญญานุช พุ่มพวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุชพุ่มพวง
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 560,353.56 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสามร้อยห้าสิบสามบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุชพุ่มพวงเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสมสุดาอัศวภักดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.ศรุตดีนบิลังโหลดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พลฯ วิเชียรเจ๊ะแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13947607
ลงวันที่ 30 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 9,575.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวชัญญานุช พุ่มพวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 0820211417
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
พลฯ วิเชียรเจ๊ะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุชพุ่มพวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพวงเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายในการประชุมคณะกรรมการและอนุกรรมการ ครั้งที่ 1/2560
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)ค่าตอบคณะกรรมการ 13 คนๆละ 400 บาท ค่าตอบแทนอนุกรรมการ 5 คนๆละ 300 บาท ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 23 คนๆละ 25 บาทต่อมื้อ จำนวน 2 มื้อ ค่าอาหารกลางวันจำนวน 23 คนๆละ 75 บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน