กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 62-L8369-1-27
วันที่ 24 มิถุนายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ออฟฟิศซินโดรม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) แผนกกายภาพบำบัด โรงพยาบาลสุไหงปาดี จำนวน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) แผนกกายภาพบำบัด โรงพยาบาลสุไหงปาดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลสุไหงปาดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,301.16 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยหนึ่งบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสลักจิต แก้วเมฆเจ้าพนักงานพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์ แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซี อุตรสินธุ์นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลสุไหงปาดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน