กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก

ที่ 02
วันที่ 29 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เด็กน้อยสุขภาพดี ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านสะโล จำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านสะโล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิอาซิ นิจินิการี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา มะตีเยาะ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 225,537.13 บาท (สองแสนสองหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพาริ คอลออาแซเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพาริ คอลออาแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสูดิง เจ๊ะโซ๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิอาซิ นิจินิการี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสูดิง เจ๊ะโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน