กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองจิก

ที่ /2562
วันที่ 20 มีนาคม 2562

เรียน นายก เทศบาลตำบลหนองจิก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองจิก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันและคัดกรองค้นหาผู้ป่วยวัณโรคปีที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข จำนวน 29,300.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,300.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอารยา อับดอลลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 397,323.07 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบสามบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา โมทย์ศิริผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา โมทย์ศิริเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลหนองจิก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลเอียดปลัดเทศบาลตำบลหนองจิก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนีฮัสนา เลาะนะนายก เทศบาลตำบลหนองจิก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,300.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอารยา อับดอลลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลหนองจิก

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน