กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 23/2562
วันที่ 4 กรกฎาคม 2562

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองปัตตานี ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองปัตตานี จำนวน 649,412.00 บาท (หกแสนสี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,625.00 บาท (หกพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 7,550,126.28 บาท (เจ็ดล้านห้าแสนห้าหมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรสริน ตุกวุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศิริ กออวยชัยนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ พุฒิพงศ์กวินปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ ก่อเกียรติพิทักษ์นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,625.00 บาท (หกพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ ก่อเกียรติพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน