กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยกระทิง

ที่ 62-L4115-02-03
วันที่ 1 เมษายน 2019

เรียน นายก อบต.ห้วยกระทิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยกระทิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตและเสริมสร้างพลังเครือข่ายเพื่อการเยียวยาพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว “ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข” ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานเยียวยาเด็กกำพร้าและด้อยโอกาสตำบลห้วยกระทิง จำนวน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานเยียวยาเด็กกำพร้าและด้อยโอกาสตำบลห้วยกระทิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะทำงานเยียวยาเด็กกำพร้าและด้อยโอกาสตำบลห้วยกระทิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสาวซูไฮนี เหมสลาหมาด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนายงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 324,604.72 บาท (สามแสนสองหมื่นสี่พันหกร้อยสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ยูโซะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสถาพร มาหะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ห้วยกระทิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้องปลัด อบต.ห้วยกระทิง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำราน เห็นสุเด็น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะทำงานเยียวยาเด็กกำพร้าและด้อยโอกาสตำบลห้วยกระทิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 0610820414805
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำราน เห็นสุเด็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้องเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน