กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป

ที่ 62/003
วันที่ 29 เมษายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในภาวะกลุ่มเสียง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่2 จำนวน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ยุโป จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ จันทร์ขุน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 176,317.33 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนวรรณ แคล้วคลาดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทอง ปฏิบัติหน้าที่นายก เทศมนตรีตำบลยุโป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,200.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ยุโป
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 010612836486
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลยุโป

ลงชื่อ
 
(
นางธนวรรณ แคล้วคลาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน