กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ

ที่ 14/2560
วันที่ 5 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างสุขกายใจ ผู้สูงวัยอายุยืน ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสวัสดิการสังคม องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ จำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสวัสดิการสังคม องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 17,429.04 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยยี่สิบเก้าบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะสะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจะโวะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06856827
ลงวันที่ 5 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาแว้งบัญชีเลขที่ 0820098368
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะสะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน