กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว

ที่ 4/2560
วันที่ 11 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 159.90 บาท (หนึ่งร้อยห้าสิบเก้าบาทเก้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กรมสรรพากร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุจิรัตน์แซ่ซิ้ม
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 520,962.03 บาท (ห้าแสนสองหมื่นเก้าร้อยหกสิบสองบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิกานต์ดำเรืองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 159.90 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิกานต์ดำเรืองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 159.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรินเทพแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 159.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพนธ์ลังเมืองนายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1731391
ลงวันที่ 11 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 159.90 บาท (หนึ่งร้อยห้าสิบเก้าบาทเก้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ กรมสรรพากร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิเกาบัญชีเลขที่ 01-657-2-70507-2
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพนธ์ลังเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิกานต์ดำเรือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 159.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 159.90 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรีตรงบาตังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จ่ายค่าภาษีหัก ณ ที่จ่าย ให้แก่กรมสรรพากร จากการซื้อหมึกปริ้นเตอร์ ร้านท๊อป เซอร์วิส โอ.เอ.2003จำนวนเงิน 15,990 บาทภาษีหัก ณ ที่จ่าย จำนวน 159.90บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน