กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด

ที่ 34/62
วันที่ 29 เมษายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรปลอดโรคผู้บริโภคปลอดภัย บ้านหูเล่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.8 บ้านหูเล่ จำนวน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.8 บ้านหูเล่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเจ๊ะเปาะ วรรณเจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,686.32 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันหกร้อยแปดสิบหกบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่งหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส รัตนอุบลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเชษฐ์ คงดำปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรีหรีมหนกนายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเจ๊ะเปาะ วรรณเจริญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี หรีมหนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายปกครอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุุภาพร คงพันธ์นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน