กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่

ที่ 006/2562
วันที่ 4 เมษายน 2562

เรียน นายก อบต.นาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายพงศ์ธร วงวิเชียร ประธานผู้สูงอายุ จำนวน 62,350.00 บาท (หกหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายพงศ์ธร วงวิเชียร ประธานผู้สูงอายุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 62,350.00 บาท (หกหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายพงศ์ธร วงวิเชียร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดชโต๊ะยะลา
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,093,943.94 บาท (หนึ่งล้านเก้าหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบสามบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบุญญาเพ็ชรแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 62,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 62,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญญา เพ็ชรแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 62,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุนายก อบต.นาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17326490
ลงวันที่ 4 เมษายน 2562
จำนวนเงิน 62,350.00 บาท (หกหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายพงศ์ธร วงวิเชียร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.นาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 62,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 62,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลาหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน