กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูคละ

ที่ 02/2562
วันที่ 5 เมษายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูคละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชนตำบลกายูคละ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ จำนวน 66,050.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,050.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.กายูคละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอนงค์ สุขดำเกิง
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 435,664.21 บาท (สี่แสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบสี่บาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัชวาล ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซำซียะห์ จาราแวนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัชวาล ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ฮาริส มะรือสะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24880153
ลงวันที่ 5 เมษายน 2562
จำนวนเงิน 66,050.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.กายูคละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรา สาขาแว้ง บัญชีเลขที่ 018552823391
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ฮาริส มะรือสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซำซียะห์ จาราแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซำซียะห์ จาราแวเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน