กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง

ที่ 9/2562
วันที่ 9 เมษายน 2562

เรียน นายก อบต.อ่าวตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุม ป้องกันโรคไข้เลือดออกกรณีระบาด ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง จำนวน 96,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 96,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีรศักดิ์ ศรีโภคา
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.อ่าวตง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,563,493.89 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนหกหมื่นสามพันสี่ร้อยเก้าสิบสามบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาหัวหน้าส่วนการคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 96,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.อ่าวตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 96,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้วรอง ปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.อ่าวตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 96,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดช ชูจิตรชื่นนายก อบต.อ่าวตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 96,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดชชูจิตรชื่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.อ่าวตง

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 96,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 96,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดช ชูจิตรชื่นนายก อบต.อ่าวตง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน