กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก

ที่ 14/2562
วันที่ 30 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ขอเบิกค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการ สปสช ตำบลช้างให้ตก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลช้างให้ตก จำนวน 9,800.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลช้างให้ตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,800.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวธนิษฐา ณ สงขลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนิษฐา ณ สงขลา
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,240.47 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสี่สิบบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญรัตน์ คณานุรักษ์ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนิษฐา ณ สงขลาผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชีวาพร แก้วรงค์เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชีวาพร แก้วรงค์ประธานกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,800.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวธนิษฐา ณ สงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธฺ์ บัญชีเลขที่ 019112524438
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนิษฐา ณ สงขลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชีวาพร แก้วรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนิษฐา ณ สงขลาผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน