กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน

ที่ 18/2560
วันที่ 24 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.ป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุน 60 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวศิริวรรณหนูเสน จำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวศิริวรรณหนูเสน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศิริวรรณหนูเสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ หนูเสน
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 581,444.60 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบสี่บาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประทุม ไชยแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทยา คุ่มเคี่ยมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนำโชค เกื้อเส้งนายก อบต.ป่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09950453
ลงวันที่ 24 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวศิริวรรณหนูเสน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820152922
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทยา คุ่มเคี่ยม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ป่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นายอุเทน ศักดิ์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักงานปลัด อบต.ป่าบอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าตอบแทนกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน