กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน

ที่ 11
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก อบต.ป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลังผู้สูงวัย ใส่ใจสิ่งแวดล้อม (กิน อยู่ รู้คิด เป็นมิตรสิ่งแวดล้อม) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ที่ทำการเครือข่ายชมรมผู้สูงอายุ จำนวน 24,260.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ที่ทำการเครือข่ายชมรมผู้สูงอายุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,260.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนวนิตย์ชูเชิด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ หนูเสน
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 668,560.14 บาท (หกแสนหกหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประทุม ไชยแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทยา คุ่มเคี่ยมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนำโชค เกื้อเส้งนายก อบต.ป่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,260.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนวนิตย์ชูเชิด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทยา คุ่มเคี่ยม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ป่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นายอุเทน ศักดิ์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักงานปลัด อบต.ป่าบอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน