กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นานาค

ที่ 12/2562
วันที่ 23 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนานาค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นานาค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครการส่งเสริมดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ ๒ บ้านตาเซ๊ะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ ๒ บ้านตาเซะ จำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ ๒ บ้านตาเซะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุนีย์ จันทโรจวงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา สาสีสุก
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 413,373.59 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยกฤต จันทร์เดิมจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิรูฮานิง นิอาซิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนานาค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสม ปิ่นพรมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนานาค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรเดช กูโน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุนีย์ จันทโรจวงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรเดช กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา ทองคุปต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุรเดช กูโนประธานกองทุนสุขภาพตำบล นานาค
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน