กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม

ที่ 13/2562
วันที่ 22 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสาธารณสุขในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านคลองชีล้อม จำนวน 9,240.00 บาท (เก้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านคลองชีล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,240.00 บาท (เก้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฉัตรชัย จันทโท จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรุตรา แม้นเหมือน
)
นักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 103,474.04 บาท (หนึ่งแสนสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาพิชช์ ทหารไทยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ หลักขันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27522437
ลงวันที่ 22 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 9,240.00 บาท (เก้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฉัตรชัย จันทโท
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407737
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหงส์ทอง รักเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน