กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์

ที่ 55/2562
วันที่ 23 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและป้องกันไข้เลือดออกชุมชนทุ่งโดน1 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนบ้านทุ่งโดน 1 จำนวน 23,710.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนบ้านทุ่งโดน 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,710.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นาง สมหมาย ศรีหนู และ ร.ต.ต สุชาติทวี ลาภากรณ์ และ นาง สุรีรัตน์ รักศิลป์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวันศายนนท์ ฮัจญีย์เราะห์อีส
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,194,225.68 บาท (สิบล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นสี่พันสองร้อยยี่สิบห้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวันศายนนท์ ฮัจญีย์เราะห์อีสพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัย ธีรชิตกุลปลัดเทศบาลเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31934677
ลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 23,710.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นาง สมหมาย ศรีหนู และ ร.ต.ต สุชาติทวี ลาภากรณ์ และ นาง สุรีรัตน์ รักศิลป์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดใหญ่ บัญชีเลขที่ 010348012474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัย ธีรชิตกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ยั่งยืนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน